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anatomia , fisiologia e sintomatologia del dolore

ANATOMIA, FISIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA DEL DOLORE

Il dolore è una percezione sensoriale cosciente, come l’olfatto e l’udito, complessa e differenziata (di fatto può risultare pungente, tirante, bruciante).

Esso dipende da elementi somatici, psichici e socio culturali a partire dagli stimoli interni ed esterni rispetto all’organismo.

La fisiologia del dolore è correlata con la fisiologia dei sensi.

Il dolore, pertanto, è un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa nelle sue forme acute che può diventare malattia nei dolori cronici.

Sul piano fisiologico, il dolore non è controllato solo dal sistema nervoso ma anche dalla matrice tessutale (normale/fisiologico) e dai sistemi ormonali ed immunitari a livello somatico, nonché da aspetti psichici e sociali, come si descrive nel grafico seguente:.

 

Trasmissione del dolore

I Nocicettori sono neuroni recettori che danno l’impulso al sistema nervoso, con “terminali liberi”.

I “terminali” si trovano ovunque nel tessuto connettivo lasso, in particolare nei tessuti connettivi dermici, mucotici, viscerali, vasali e di cute ossea (periostio). E’ sbagliato pensare che le sensazioni dolorose siano create esclusivamente dai nocicettori; quest’ultimi infatti esistono in stretta vicinanza con altri neuroni sensoriali di tatto, di temperatura e vibrazione e sono raggruppati negli stessi nervi e gangli; nel loro percorso, dalla periferia al midollo fino alla corteccia cerebrale, sono concatenati tra di loro per produrre, alla fine di tantissimi stimoli, una sensazione più o meno chiara.

Non si può seguire razionalmente un percorso di segnali nettamente nocicettivi poiché i nocicettori forniscono segnali dovuti a stimoli fisici (pressione, trazione, temperatura) e a stimoli chimici (acidità, alcalinicità) esagerati.

Dei neuroni nocicettivi si distinguono due tipi diversi

·       Neuroni C

·       Neuroni A–delta

I neuroni A-delta sono ben mielinizzati (isolati) e a conduzione rapida, mentre i Neuroni C, non mielinizzati, sono a conduzione lenta.

Si riesce a distinguere coscientemente il tipo di fibra dal tipo di dolore; dopo uno stimolo doloroso, la prima sensazione è chiara, pungente,acuta, superficiale mentre la seconda (più tardi) è ottusa, duratura e profonda.

La regolazione spinale di un segnale dolorifico è abbastanza viziosa; un segnale di riflesso torna immediatamente agli organi vicino alla fonte del segnale, che possono essere ghiandole, muscoli vasali, viscerali e locomotori; allo stesso tempo il segnale, attraverso il midollo (neurone afferente), raggiunge il cervello dove viene integrato, controllato ed elaborato; il risultato torna indietro lungo un neurone afferente sul relativo interneurone; questo, in base alla decisione del cervello, amplifica o smorza la risposta nel neurone attivante già in atto per riflesso spinale.

Come conclusione risulta che:

·       il primo riflesso è una risposta pronta ed incondizionata

·       la seconda risposta viene corretta a seconda della decisione del cervello e può essere accelerata fino al panico o ammortizzata fino alla letargia.

Gli stimoli dolorosi, come le altre sensazioni crude e protopatiche della temperatura e tatto, passano per il Talamo dove vengono integrate e smistate.

Dal Talamo gli stimoli raggiungono la corteccia: una parte giunge alla corteccia cingolare anteriore dove si crea la base della sensazione, cioè il dolore puro, l’altra parte giunge alla corteccia cerebrale prefrontale, dopo essere passata dal Sistema Limbico, dove vengono aggiunte le sfumature emotive della sensazione e del comportamento a livello cosciente.

E’ quindi importante ricordare che nella sensazione di dolore sono fondamentali due strutture:

·       la corteccia cerebrale per la percezione cosciente

·       il Sistema Limbico per la percezione emotiva incosciente.

Il Sistema Limbico è un insieme di strutture complesse che circondano il tronco cerebellare.

Le strutture più importanti per l’elaborazione dei segnali dolorosi sono:

·       l’ipocampo, che ha un ruolo centrale nella formazione e nell’elaborazione dei ricordi

·       l’ipotalamo, che controlla fra l’altro l’ipofisi e quindi lo stato ormonale dell’organismo

·       l’amigdala, che stabilizza l’umore e regola l’aggressività ed il comportamento sociale

La proiezione di segnali nocicettivi nel Sistema Limbico è la base per l’effetto che ha il dolore sullo stato d’animo (il dolore rende irrequieti e tristi); tuttavia il sistema Limbico determina anche la modalità individuale della percezione emotiva: chi è euforico o sotto shock non sente dolore, mentre chi è ipocondriaco o ansioso, sente in modo accentuato anche i minimi dolori.

 

 

Differenze fra i dolori

Nella normale classificazione del dolore si parla prevalentemente di dolore acuto e di dolore cronico, ignorando spesso il cosiddetto dolore persistente che viene considerato sinonimo di dolore cronico.

Dolore acuto

E’ il dolore nocicettivo di breve durata nel quale di solito è ben evidente il rapporto causa/effetto. Ha una funzione difensiva: evita nuovi stimoli su una parte lesa. Il dolore acuto è un sintomo di una ferita, di una lesione o di una degenerazione organica. Questo dolore cessa quando si cessa l’applicazione dello stimolo o si ripara il danno che lo ha prodotto.

 

Dolore persistente

E’ il dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo e della disnocicezione. Esso conserva le caratteristiche del dolore acuto e va distinto dal dolore cronico in quanto permane la lesione anatomica che giustifica il ripresentarsi del dolore (come ad esempio nella coxartrosi dove ad ogni movimento dell’articolazione dell’anca si ripresenta il dolore fino a tanto che non venga risolta la lesione anatomica).

Dolore cronico

E’ dolore cronico quando persiste per un lungo tempo dopo che si è risolta la causa. La cronicità del dolore è in rapporto con le modificazioni plastiche del Sistema Nervoso Centrale indotte dalla nocicezione e/o dall’associazione con le profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita della persona, che costituiscono fattore di mantenimento indipendenti dalla nocicezione.

Il dolore cronico è una malattia, non un sintomo!

Nasce spontanea una considerazione: se riteniamo che il dolore sia una malattia e che la malattia sia una assenza di salute, consideriamo il dolore una condizione di non salute; diventa naturale quindi considerare il dolore e la salute come due dimensioni di vita indipendenti e disgiunte; questa concezione però può essere troppo rigida e limitativa.

Se infatti definiamo SALUTE come quella condizione nella quale l’individuo può fare ed essere ciò che vuole, tale prospettiva non esclude la coesistenza di gradi differenti di malattia/dolore con lo stato di salute. Si può, per esempio, considerare comunque in salute un diabetico ben controllato, oppure una persona con dolore cronico che possa partecipare totalmente alla propria vita.

E’ importante quindi mettere in atto azioni e strategie volte a controllare, se non diminuire ed eliminare il dolore cronico; la persona con dolore cronico, può infatti essere limitata non solo dal dolore stesso ma anche dalla sofferenza psicologica; quest’ultima comporta una minacciosa disgregazione dell’io e la perdita del controllo e dell’autonomia, per la necessità di dipendere dai farmaci e dagli altri.

E’ stato osservato come un trattamento multidisciplinare del dolore, che comprenda approcci psicosociali e comportamentali, aumenti la vitalità, diminuisca la necessità di farmaci e, riprendendo in mano il controllo della propria salute, riduca la depressione e l’angoscia.

Reazioni ai segnali nervosi dolorifici

Si capisce che il dolore, sia acuto (nocicettivo, sintomatico) che cronico (limbico, patologico) è da evitare. Le conseguenze somatiche, psichiche e sociali possono infatti essere gravi. Ci si può quindi difendere con l’ideologia o con una sorta di eroismo, ma “sopportare” in questo modo (o con gli analgesici) il dolore ha un unico effetto: farlo diventare cronico.

Come illustra il grafico seguente, le reazioni ai segnali algogeni sono molteplici e comprendono riflessi motori, reazioni neurovegetative, ormonali e immunitarie, fino alle reazioni di carattere psichico e sociale. Tutte queste reazioni fanno parte di circuiti di regolazione sistemica.

Cronicizzazione

Fisiologicamente il dolore cronico si basa su diversi aspetti noti e forse su altri ancora ignoti:

·       sensibilizzazione percettiva

·       cronicizzazione periferica

·       cronicizzazione spinale

·       cronicizzazione limbica

La cronicizzazione del dolore è un grande problema terapeutico. Si parla di “dolori cronici” o di “malattia del dolore” quando il dolore persiste per più di 6 mesi (altri autori parlano di sei settimane).

In realtà il fattore temporale può assumere importanza diversa e personale.

Fino a oggi si conoscono diversi meccanismi che sono coinvolti nella patogenesi del dolore cronico:

·       i neuroni nocicettivi dopo un certo periodo di stimolo nocivo persistente modificano la conformazione ed il numero dei propri recettori (sensibilizzazione percettiva);

·       la persistenza degli stimoli nei primi neuroni afferenti causa delle variazioni metaboliche, che tengono aperti i canali di trasmissione nei neuroni spinali;

·       nel sistema libico i neuroni coinvolti formano nuovi dendriti (sprouting): dove c’era un sentiero di trasmissione, si crea per così dire un’autostrada o anche ingorghi caotici;

·       infine, i filtri tra sistema libico e sistema corticale si aprono per lasciar passare le sensazioni di dolore, finché le altre sensazioni non passano quasi più; il processo fisiologico sembra essere simile a quello della cronicizzazione spinale e si parla quindi di sensibilizzazione percettiva.

Cronicizzazione periferica

Nella cronicizzazione periferica l’infiammazione viene mantenuta poiché l’azione continua dei nocicettori crea un circolo vizioso, a partire dalla produzione di mediatori immunitari (es. sostanza P), che provoca la produzione di sostanze algostimolanti da parte del sistema immunitario (es. istamina), in quantità costante o addirittura via via crescente.

Per interrompere questo circolo occorrono antinfiammatori, come il Cortisone oppure Enzimi proteolitici. L’istamina (un ormone tessutale liberato dalle cellule immunitarie) induce la produzione e secrezione di “sostanza P”, la quale è il messaggero che spinge i vasi capillari a dilatarsi e ad aumentare la duttilità (edemi).

Cronicizzazione Spinale

Normalmente i segnali nocicettivi arrivano tramite fibre Ad e C nel bottone sinaptico e liberano glutammato. Il glutammato apre dei recettori AMPA e NMDA. Tramite i recettori AMPA entra sodio Na+ nel neurone del corno dorsale e lo depolarizza. I ricettori NMDA rimangono “bloccati” per la presenza di magnesio Mg+. Se dei dolori persistono a lungo, il potenziale elettrico medio del neurone si abbassa. Questo toglie il blocco di Mg nei recettori NMDA e lascia entrare calcio Ca2+ nel neurone, il che induce una serie di processi:

·       attiva la proteinkinasi (enzima) che lega fosforo P ai ricettori AMPA: facilita il passaggio di Na

·       favorisce l’espressione di alcuni geni e la produzione di proteine (CREB, IEG), le cui funzioni non sono ancora chiarite

·       in casi estremi induce la morte cellulare per apoptosi o necrosi.

Se ci sono abbastanza recettori AMPA fosforilizzati e le modifiche cellulari sono rilevanti, il dolore diventa cronico anche senza la presenza di stimoli dai neuroni nocicettivi.

Cronicizzazione Limbica

Gli stessi meccanismi della cronicizzazione spinale possono espletarsi nella corteccia emotiva (archi e paleo cortex):

·       il passaggio continuo di molti segnali stimola la crescita di nuovi dendriti (plasticità dei dendriti); il sentiero man mano diventa un’autostrada; il soggetto diventa fisiologicamente ipersensibile ai segnali dolorifici e iposensibile a tutti gli altri.

·       sempre di più il soggetto percepisce tutti segnali in arrivo (di diverso tipo) e prevalentemente quelli dolorifici; sembra che il processo sia simile alla cronicizzazione spinale.

Questo meccanismo diventa fatale quando altri stimoli frustranti sul piano psicosociale si aggiungono a quelli dolorifici o quando è carente la presenza di stimoli appaganti.

Dolore Nocicettivo (acuto)

Si classifica come dolore tessutale superficiale quando ha origine dalla cute e dalle mucose, è accuratamente localizzato ed identificato, ha dei segni locali del danno (ustioni, ematomi, focolai purulento, infiltrato infiammatorio o trasformazione neoplastica), ha carattere urente puntorio e lancinante, può associarsi ad aumento della sensibilità (iperestesia tattile, iperalgesia) o distorsione della sensibilità (allodinia).

Si classifica come dolore tessutale profondo quando ha origine dai tessuti profondi e può essere viscerale o somatico.

Quello viscerale è trasportato dalle fibre nervose che originano nei visceri.

E’ mal localizzato per il sovrapporsi dei campi recettori delle radici, ha un carattere sordo, pesante e può essere accompagnato da malesseri generali (sudorazione, nausea, variazione pressione arteriosa e frequenza cardiaca).

Quello somatico è localizzato più precisamente di quello viscerale e meno di quello superficiale, con distorsione della sensibilità. Esso comprende dolore muscoloscheletrico con diverse localizzazioni, quali: ossa (dolore osteogeno), muscoli (dolori miogeno), articolazioni e tessuti periarticolari (dolore articolare e piriarticolare) o strutture di rivestimento, quali le sierose parietali e la dura madre (dolore durale), o tessuto connettivo interstiziale dei tronchi nervosi (nerve trunk pain).

Dolore non nocicettivo (dolore cronico)

Si classifica come dolore neuropatico e dolore psicogeno e dolore da ipereccitabilità centrale.

Il dolore neuropatico è il dolore prodotto dalle lesioni o dalle disfunzioni neurali, cioè un dolore che origina all’interno del sistema nervoso per una sua anomalia anatomica o funzionale che può persistere per mesi o anni dopo l’evento scatenante.

Nel dolore neuropatico periferico il danno è nel sistema nervoso periferico e i meccanismi di produzione del dolore sono sia nell’assone periferico leso sia nel SNC e può evolversi a secondo della sede e del tipo di lesione in:

·       dolore da sensibilizzazione dei nocicettori

·       dolore da smielinosi

·       dolore da neuroma

Nel dolore neuropatico periferico-centrale e da deafferentazione la lesione anatomica può risiedere nei neuroni periferici configurando una situazione in cui la lesione è periferica e la patogenesi è legata alla disfunzione dei neuroni centrali deafferantati. Un aspetto caratteristico del dolore da deafferentazione è la cosidetta “anestesia dolorosa” dove è presente un deficit sensitivo parziale o completo e/o la percezione distorta degli stimoli applicata nell’area anestetica o nelle sue vicinanze oltre al normale protrarsi del dolore provocato dagli stimoli nonché dalla sua anormale estensione dell’irradiazione.

Nel dolore neuropatico centrale la lesione ha origine nell’anomala attività dei neuroni centrali per un loro danno anatomico primario. La lesione può essere localizzata a qualsiasi livello dell’asse cerebrospinale dal cono dorsale del midollo alla corteccia cerebrale.

Nel dolore psicogeno la lesione ha origine nell’interpretazione anomala dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti dovuti a problemi psicologici o psichiatrici della persona.

Il dolore psicogeno comprende il dolore da tensione muscolare (dolore a patogenesi psicosomatica) il dolore da conversione (isterico o ipocondriaco) e quello allucinatorio o da delirio.

Nel dolore da ipereccitabilità centrale il meccanismo patogenetico potrebbe essere dovuto alla presenza di una microscopica trasformazione anatomica in qualche parte del SNC indotta dalla nocicezione e in grado di mantenere il dolore anche quando non vi è più lo stimolo nocicettivo iniziale. Tale ipotesi può essere accettata solo ammettendo che il SNC non sia un’entità anatomica stabile ma bensì qualcosa di dinamico che si modifica continuamente anche strutturalmente in risposta agli stimoli che gli giungono.

La definizione di dolore di origine sconosciuta o incerta è necessaria come diagnosi patogenetica definitiva quando non è nota la patogenesi di una patologia individuata sul piano nosologico (esempio: emicrania), o come una diagnosi patogenetica provvisoria quando non si è ancora giunti all’esatta definizione del meccanismo di produzione del dolore.

DOLORE PSICOLOGICO

Una esperienza emotiva molto forte può generare il dolore psicologico.

Esempio: perdita o separazione da una realtà (persona, lavoro, salute, ambiente), può causare una emozione così elevata da segnare un canale sensibile che si riattiva in ogni occasione di esperienze di identica natura.

Come già evidenziato nel dolore fisico, le emozioni coinvolgono il sistema limbico del cervello che ci consentono di esperimentare diversi tipi di emozioni, per esempio: rabbia, paura, desiderio sessuale, piacere e dolore. Per causare le normali espressioni delle emozioni devono funzionare anche altre parti della corteccia senza l’influenza delle quali possono esserci delle reazioni anormali ed incontrollabili.

Nel dolore psicologico acuto è presente una reazione fisiologica di tipo sia simpatico che parasimpatico: aumento ritmo cardiaco, svenimenti, sudorazione, pianto, contrazioni muscolari, variazione veglia sonno, fame inappetenza, etc…

Qualora il dolore psicologico resti a livello non cosciente e quindi non elaborato, ci possono essere delle sovrapposizioni a livello psicosomatico, che nel tempo lasciano segni evidenti nella struttura fisica e comportamentale della persona come ad esempio: dolori alla schiena, pesantezza alle gambe, problema nella deglutizione (nodo alla gola), dolori di testa, etc. spossatezza, irrequietezza, insonnia, isolamento, etc.

In questa situazione si rischia spesso di dimenticare il dolore psicologico tanto da viverlo ad un livello secondario, prendendo in considerazione esclusivamente il dolore fisico, che potrebbe avere il sopravvento e diventare un dolore cronico patologico fino alla vera e propria malattia.

Le emozioni troppo dolorose ed escluse dalla consapevolezza con qualche modalità difensiva, sono nella vita come dei debiti non pagati da cui le persone si scollegano cercando di non sentire il dolore o stando male in modo superficiale ed irrazionale (depressione, senso di colpa, senso di oppressione, reazioni psicosomatiche etc.).

Il dolore, pur costituendo uno dei “colori” fondamentali dell’esperienza umana è una emozione “scomoda” che non si impara ad affrontare fin dall’infanzia e si continua ad evitare anche da adulti. L’esperienza e l’espressione autentica del dolore psicologico non rientra nel modo in cui normalmente le persone affrontano la loro esistenza.

Il dolore è la risposta emozionale ad una circostanza in cui si riscontra una mancanza o una perdita, come già riferito. Il dolore nella sua espressione immediata, semplice e non difensiva è riconducibile all’espressione “vorrei, ma non è possibile” (stare con la persona amata, vivere una certa realtà etc.). Nel dolore non c’è “tensione” come nella rabbia, o “allarme” come nella paura, ma una semplice adesione morbida, limpida alla realtà che si traduce in uno stato fisiologico e psicologico di resa.

 

 

 

 

 

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